强直性脊柱炎系统化治疗方案

发布网友 发布时间：2024-09-28 17:09

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强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种主要侵犯脊柱，并累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。1963年美国风湿病学会(ARA)确定强直性脊柱炎这种疾病。 25年前发现的HLA-B27与强直性脊柱炎和脊柱关节病之间的关系，强直性脊柱炎的显著特点是，其中轴肌端炎和滑膜炎的高发生率，且最终导致骶髂关节和脊柱的纤维化和晚期的骨性强直。几乎所有强直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂关节受累，典型的症状是固定某一姿势的时间较长或早晨醒来时症状加重(“晨僵”)，而躯体活动或热水浴可改善症状。肌腱端炎，是脊柱关节病的主要特征，炎症起源于受累关节的韧带或关节囊附着于骨的部位、关节韧带附近以及滑膜、软骨和软骨下骨。

多数病人首先出现骶髂关节受累症状，个别病人也可首先出现较高位脊柱关节炎症状，表现为下背部强直和疼痛，常放射到一侧或两侧臀部，偶尔放射到大腿，进一步可发展至膝关节背侧，甚至可扩展至膝关节以下。由于骶髂关节局部炎症，下肢伸直抬高征一般都呈阴性。直接按压病变关节或使患侧下肢伸直，可诱发疼痛。在病程早期就可出现下背部运动受限和轻度骶髂关节椎旁肌痉挛。用手指按压耻骨联合、髂骨嵴、坐骨结节也可诱发疼痛。骶髂关节受累呈对称性，耻骨联合也可受累。

约1/3以上的病人可有肩关节、髋关节受累，这样就进一步加重了病人的致残后果。关节疼痛往往较轻，而关节运动受限却很明显，例如不能梳头或下蹲困难等。随着病情的发展，可发生软骨变性、关节周围结构纤维化，最后形成关节强直。病程早期，关节运动受限主要是由于关节周围肌肉痉挛所造成。髋关节挛缩，膝关节代偿性屈曲，可使病人，呈前躬腰屈曲姿势，而出现鸭步状态。由于脊柱关节广泛性病变，还可造成扁平胸和严重驼背。部分患者影响关节外，如眼睛、肾脏、心脏等。

强直性脊柱炎晚期，由于炎症已基本消失，所以关节无疼痛，而以脊柱固定和强直为主要表现。颈椎固定性前倾，脊柱后凸，胸廓常固定在呼气状态，腰椎生理弯曲丧失，髋关节和膝关节严重屈曲挛缩，站立时双目凝视地面，身体重心前移。个别病人可严重致残，长期卧床，生活不能自理。

强直性脊柱炎没有诊断性的或特异性的检查。血常规可有轻度白细胞和血小板增高，75以上的患者出现红细胞沉降率增快，急性期或炎症反应重者还可有C反应蛋白升高。HLA-B27检测对强直性脊柱炎的诊断有一定的帮助，但绝大部分的患者只有通过病史、体征和X线检查才能作出诊断。

强直性脊柱炎关节病理改变：

(1)滑膜炎：滑膜炎是强直性脊柱炎受累关节最早出现的病理改变，显微镜下可见到炎变的滑膜组织增生肥厚，绒毛形成，小血管周围浆细胞和淋巴细胞浸润。这种炎变的滑膜组织可以释放炎性介质，造成关节肿胀疼痛;可以释放多种酶类，破坏关节软骨和骨组织，最终造成关节破坏。病变多由骶髂关节开始，逐渐向上侵犯腰椎、胸椎及颈椎。肩关节、颞颌关节、肋横关节、肋椎关节、胸锁关节、胸骨柄体关节、耻骨联合也常被累及。

(2)韧带、肌腱骨附着点的炎症

这是强直性脊柱炎带有特征性的病理改变，即在韧带、肌腱及关节囊附着部位发生无菌性炎症，炎症过程中生成的肉芽组织可破坏松质骨。

(3)骨质增生和骨质融合

强直性脊柱炎的晚期，受累关节骨质增生日益明显，尤以关节囊和韧带的钙化或骨化十分突出，最终受累关节间隙完全消失，而发生骨性强直，这种骨性强直常发生的骶髂关节、脊柱及髋关节，较少发生于膝关节和踝关节，发生在脊柱的这种改变即形成X线片上竹节样变的病理基础。

下图X线见脊柱竹节样改变

诊断

骶髂关节炎是强直性脊柱炎的病理标志，也常是其最早的病理表现之一。骶髂关节改变是诊断本病的主要依据。可以这样说，一张正常的骶髂关节X线片几乎可以排除本病的诊断。早期骶髂关节的X线片改变比腰椎更具有特点，更容易识别。一般地说，骶髂关节可有三期改变：

①早期：关节边缘模糊，并稍致密，关节间隙加宽。

②中期：关节间隙狭窄，关节边缘骨质腐蚀与致密增生交错，呈锯齿状。

③晚期：关节间隙消失，有骨小梁通过，呈骨性融合。

诊断标准

?临床指标

C腰痛腰僵3个月以上，活动后改善，但休息不能减轻

C腰椎矢状和冠状面活动受限

C与相关年龄、性别正常值相比较，胸部扩张受限

?影像学指标

C双侧骶髂关节炎≥2级，或单侧3～4级

?符合影像学指标并伴有至少1项临床指标，可确诊。

治疗

由于强直性脊柱炎的发病机制不明确，因此此病的治疗只是对症治疗，而药物治疗是最基本的治疗方法，但多数文献报道单纯的药物治疗并不能有效的控制疾病的进展，甚至很多患者出现严重的药物副作用，比如胃出血、严重过敏等等。清华大学玉泉医院针对强直性脊柱炎病理和影像表现，提出“四联系统疗法”，即：自身治疗、药物治疗、局部关节微创治疗、全身自体血抗炎治疗。现介绍如下：

自身治疗

包括保持抬头挺腰，锻炼腰部活动性等，为了防止脊柱畸形，游泳是比较好的方法，这需要天天坚持。